Insulin-requiring diabetes in pregnancy: A randomized trial of active induction of labor and expectant management†
OBJECTIVE: Our purpose was to assess whether a program of expectant management of uncomplicated pregnancies in mothers with insulin-requiring gestational or progestational class B reduces the incidence of cesarean birth.
STUDY DESIGN: Two hundred women with uncomplicated, insulin-requiring diabetes at 38 weeks' gestation who were compliant with care and whose infants were judged appropriate for gestational age were randomly assigned to (1) active induction of labor within 5 days or (2) expectant management. The expectant management group was monitored with weekly physical examination and twice-weekly nonstress tests and amniotic fluid volume estimation until delivery.
RESULTS: Expectant management increased the gestational age at delivery by 1 week. Approximately half (49%) of the mothers in the expectant management group required induction of labor for obstetric indications. The cesarean delivery rate was not significantly different in the expectant management group (31%) from the active induction group (25%). The mean birth weight (3672 ± 407 gm) and percentage large for gestational age, as defined by birth weight ≥ 90th percentile, of infants in the expectantly managed group (23%) was greater than those in the active induction group (3466 ± 372 gm, p < 0.0001, 10% large for gestational age). This difference persisted after controlling for gestational age and maternal age and body weight (p < 0.01).
CONCLUSION: In women with uncomplicated insulin-requiring gestational or class B pregestational diabetes, expectant management of pregnancy after 38 weeks' gestation did not reduce the incidence of cesarean delivery. Moreover, there was an increased prevalence of large-for-gestational-age infants (23% vs 10%) and shoulder dystocia (3% vs 0%). Because of these risks, delivery should be contemplated at 38 weeks and, if not pursued, careful monitoring of fetal growth must be performed.
References (15)
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Obstetrical management
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Optimizing Term Delivery and Mode of Delivery
2020, Clinics in PerinatologyGuideline No. 393-Diabetes in Pregnancy
2019, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaThis guideline reviews the evidence relating to the diagnosis and obstetrical management of diabetes in pregnancy.
The outcomes evaluated were short and long-term maternal outcomes including pre-eclampsia, Caesarean section, future diabetes and other cardiovascular complications; and fetal outcomes including congenital anomalies, stillbirth, macrosomia, birth trauma, hypoglycemia and long-term effects.
Published literature was retrieved through searches of PubMed and The Cochrane Library using appropriate controlled vocabulary (MeSH terms “diabetes” and “pregnancy”). Where appropriate, results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date limits but results were limited to English or French language materials.
The quality of evidence was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care.
- 1
The adverse outcomes associated with diabetes in pregnancy are substantially associated with hyperglycemia as well as the co-existing metabolic environment. Women with pre-existing diabetes should receive preconception care to optimize blood sugar control and other co-morbidities. Outcomes for the fetus/neonate and the mother in both pre-gestational diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus pregnancies are improved by multidisciplinary management whose goal is achieving optimal blood sugar control and appropriate fetal surveillance (II-2).
- 2
Retrospective studies indicate that women with pre-gestational diabetes mellitus have an increased risk of stillbirth before 40 weeks of gestation when compared with the general obstetrical population. Similarly, large recent cohort and simulation studies of women with gestational diabetes mellitus pregnancies also indicate a higher risk of stillbirth between 36-39 weeks gestation (II-2).
- 3
Women with gestational diabetes mellitus have a higher risk of pre-eclampsia, shoulder dystocia, Caesarean section and large for gestational age infants (II-2).
- 4
Treatment of women with gestational diabetes mellitus and optimization of glycemic control reduces the risk of pre-eclampsia, shoulder dystocia, and large for gestational age infants (I).
- 5
The occurrence of gestational diabetes mellitus increases the risk of developing type 2 diabetes in the future for the mother (II-2).
- 1
The “preferred screening and diagnostic 2-step” approach for gestational diabetes mellitus from Diabetes Canada's 2018 guidelines is endorsed. All pregnant women should be offered screening between 24-28 weeks using a standardized non-fasting 50-g glucose challenge screening test (GCT) with plasma glucose (PG) measured 1 hour later (III-B).
- 1.1
If the value is <7.8 mmol/L, no further testing is required.
- 1.2
If the value of the GCT is 7.8–11.0, a 2-hour 75-g oral glucose tolerance test with fasting PG (FPG), 1-hour PG, 2-hour PG should be performed.
Gestational diabetes mellitus is diagnosed if 1 value is met or exceeded:
- i
FPG ≥5.3 mmol/L
- ii
1-h PG ≥10.6 mmol/L
- iii
2-h PG ≥9.0 mmol/L
- i
- 1.3
If the value of the GCT is ≥11.1 mmol/L, gestational diabetes mellitus is diagnosed
- 1.1
- 2
The “alternative 1-step diagnostic” approach from Diabetes Canada's 2018 guidelines is acceptable. In this strategy pregnant women should be offered testing between 24-28 weeks using a standardized 2-hour 75-g oral glucose tolerance test with fasting plasma glucose (FPG), 1-hour plasma glucose (PG), 2-hour PG (III-B).
Gestational diabetes mellitus is diagnosed if 1 value is met or exceeded:
- i
FPG ≥5.1 mmol/L
- ii
1-h PG ≥10.0 mmol/L
- iii
2-h PG ≥8.5 mmol/L
It is recognized that the use of different diagnostic thresholds for the “preferred” and “alternate” strategies could cause confusion in certain settings. Despite this the committee has identified the importance of remaining aligned with the current Diabetes Canada guidelines as being a priority. It is thus recommended that each care centre strategically align with one of the two strategies and implement protocols to ensure consistent and uniform reporting of test results.
- i
- 3
If there is a high risk of gestational diabetes mellitus based on multiple risk factors, screening or testing should be offered during the first half of the pregnancy and repeated at 24-28 weeks gestation if initially normal. If for any reason it was missed or if there is a clinical suspicion of later onset gestational diabetes, a screening or diagnostic test should be performed (II-2B).
- 4
Women with pre-existing or gestational diabetes mellitus should be provided with care by a multidisciplinary team aimed at attaining and then maintaining euglycemia (II-2B).
- 5
For patients with pre-gestational diabetes mellitus or gestational diabetes mellitus, starting at 28 weeks as a baseline, with subsequent serial assessment of fetal growth every 3-4 weeks is suggested to assess the effect of maternal glycemic control on fetal growth rate and amniotic fluid volume (II-2B).
- 6
Initiation of weekly assessment of fetal well-being at 36 weeks is recommended in pre-gestational diabetes mellitus and in gestational diabetes mellitus. It is also reasonable to consider weekly fetal assessment for women with diet controlled gestational diabetes mellitus beginning at 36 weeks. Acceptable methods of assessment of fetal well-being near term can include the non-stress test, non-stress test + amniotic fluid index, biophysical profile or a combination of the above (III-A).
- 7
If co-morbid factors are present such as obesity, evidence of suboptimal glycemic control, large for gestational age (>90%), previous stillbirth, hypertension or small for gestational age (<10%) are present, earlier onset and/or more frequent fetal health surveillance is recommended. In specific cases where fetal growth restriction is suspected, the addition of umbilical artery and fetal middle cerebral artery Doppler assessment may be helpful (II-2A).
- 8
Pregnant women with gestational diabetes mellitus or with pre-gestational diabetes mellitus should be offered induction between 38-40 weeks of gestation depending on their glycemic control and other co-morbidity factors (II2-B).
- 9
Antenatal corticosteroid therapy should be administered to women with insulin-treated gestational diabetes mellitus and pregestational diabetic women at the same dosage, according to the same indications, and in the same gestational age range as that recommended for non-diabetic women (Skoll A, et al. No. 364-Antenatal Corticosteroid Therapy for Improving Neonatal Outcomes. J Obstet Gynaecol Can 2018;40:1219-39). When administered to women with preexisting or poorly controlled diabetes, close maternal glycemic surveillance is recommended (III-B). Following the first dose of betamethasone, the following insulin adjustments are recommended as per Diabetes Canada guidelines (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, et al. Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82):
- •
Day 1: Increase the night insulin dose by 25%
- •
Days 2 and 3: Increase all insulin doses by 40%
- •
Day 4: Increase all insulin doses by 20%
- •
Day 5: Increase all insulin doses by 10% to 20%
- •
Days 6 and 7: Gradually taper insulin doses to pre-betamethasone doses
- •
- 10
If not previously done, in women with threatened preterm labour requiring betamethasone, a screening and diagnostic test for gestational diabetes mellitus should be performed either before or at least 7 days after the administration of betamethasone (III-B).
- 11
Women with GDM should be offered testing with a 75-g oral glucose tolerance test between 6 weeks and 6 months postpartum to detect prediabetes and diabetes (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, et al. Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82) (II-2A).
11.1 Normal
- i
Fasting plasma glucose (FPG) <6.1 mmol/L
- ii
2h <7.8 mmol/L
- iii
HbA1C <6.0%
- i
11.2 Pre-diabetic
- i
FPG 6.1-6.9 mmol/L or
- ii
2h plasma glucose (PG) 7.8-11.0 mmol/L or
- iii
HbA1C 6.0-6.4%
- i
11.3 Type 2 Diabetes mellitus
- i
FPG ≥ 7.0 mmol/L
- ii
Random PG or 2h PG ≥11.1 mmol/L
- iii
HbA1C ≥6.5%
- i
- 12
Breastfeeding is strongly recommended after delivery for all women with pre-gestational diabetes mellitus or gestational diabetes mellitus (II-2A).
- 1
Guideline No. 393 - Diabetes in Pregnancy
2019, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaLa présente Directive passe en revue les données probantes liées au diagnostic et à la prise en charge obstétricale du diabète durant la grossesse.
Les issues évaluées étaient les issues maternelles à court et à long terme, dont la prééclampsie, la césarienne, le diabète éventuel et d'autres complications cardiovasculaires et les issues fœtales, dont les anomalies congénitales, la mortinaissance, la macrosomie, le traumatisme de la naissance, l'hypoglycémie et les effets à long terme.
La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library au moyen d'un vocabulaire contrôlé (termes MeSH « diabète » et « grossesse ») approprié. Le cas échéant, les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune limite n'a été imposée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux articles publiés en anglais ou en français.
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
- 1
Les issues indésirables qui se rattachent au diabète pendant la grossesse sont, en grande partie, liées à l'hyperglycémie et à l'environnement métabolique coexistant. Les femmes qui avaient des antécédents préexistants de diabète devraient recevoir des soins préconception afin d'optimiser le contrôle de la glycémie et d'autres comorbidités. Les issues pour le fœtus/nouveau-né et la mère dans les cas de grossesses compliquées autant par le diabète sucré prégestationnel que par le diabète sucré gestationnel sont améliorées par la prise en charge multidisciplinaire dont le but consiste à obtenir un contrôle optimal de la glycémie et une surveillance fœtale adéquate (II-2).
- 2
Des études rétrospectives indiquent que les femmes atteintes de diabète sucré prégestationnel font face à un risque accru de mortinaissance avant la 40e semaine de gestation comparativement à la population obstétricale générale. Dans le même ordre d'idées, d'importantes études récentes de cohorte et de simulation réalisées auprès de femmes atteintes de diabète sucré gestationnel durant la grossesse indiquent également un risque plus élevé de mortinaissance entre la 36e et la 39e semaine de gestation (II-2).
- 3
Les femmes aux prises avec le diabète sucré gestationnel ont un risque plus élevé de prééclampsie, de dystocie de l’épaule, de césarienne et d'avoir des bébés plus grands pour l'âge gestationelle (II-2).
- 4
Le traitement des femmes atteintes de diabète sucré gestationnel et l'optimisation du contrôle glycémique réduisent le risque de prééclampsie, de dystocie de l’épaule et d'hypertrophie fœtale (I).
- 5
L'apparition de diabète sucré gestationnel augmente le risque, pour la mère, de développer un jour du diabète de type 2 (II-2).
- 1
L'approche « privilégiée de dépistage et de diagnostic en deux étapes » concernant le diabète sucré gestationnel mentionnée dans les Lignes directrices de 2018 de Diabète Canada a notre approbation. Toutes les femmes enceintes devraient se voir offrir un test de dépistage entre la 24e et la 28e semaine de grossesse utilisant une épreuve de charge en glucose normalisée de 50 g non à jeun accompagnée d'une mesure de la glycémie plasmatique une heure plus tard (III-B).
- 1.1
Si la valeur est < 7,8 mmol/L, aucune autre épreuve n'est nécessaire.
- 1.2
Si la valeur de l’épreuve de charge en glucose se situe entre 7,8 et 11,0 mmol/L, une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g deux heures après l'ingestion accompagnée d'une mesure de la glycémie plasmatique à jeun, de la glycémie plasmatique une heure après l'ingestion et de la glycémie plasmatique deux heures après l'ingestion devrait être effectuée.
Le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué si l'on atteint ou dépasse l'une des valeurs suivantes :
- i
Glycémie plasmatique à jeun 2: 5,3 mmol/L
- ii
Glycémie plasmatique 1 heure après l'ingestion 2: 10,6 mmol/L
- iii
Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion 2: 9,0 mmol/L
- i
- 1.3
Si la valeur de l’épreuve de charge en glucose est 2: 11,1 mmol/L, le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué.
- 1.1
- 2
L'approche « alternative du diagnostic en une seule étape » proposée dans les Lignes directrices de 2018 de Diabète Canada est acceptable. Dans cette stratégie, les femmes enceintes devraient se voir offrir un test de dépistage entre la 24e et la 28e semaine de grossesse utilisant une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale normalisée de 75 g 2 heures après l'ingestion accompagnée d'une mesure de la glycémie plasmatique à jeun, de la glycémie plasmatique une heure après l'ingestion et de la glycémie plasmatique deux heures après l'ingestion (III-B).
Le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué si l'on atteint ou dépasse l'une des valeurs suivantes:
- i
Glycémie plasmatique à jeun 2: 5,1 mmol/L
- ii
Glycémie plasmatique 1 heure après l'ingestion 2: 10,0 mmol/L
- iii
Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion 2: 8,5 mmol/L
Il est admis que l'utilisation de différents seuils diagnostiques pour les stratégies « privilégiée » et « alternative » pourrait causer de la confusion dans certains contextes. Malgré cela, le Comité a déterminé l'importance de rester en harmonie avec les Lignes directrices de 2018 de Diabète Canada comme étant une priorité. Il est donc recommandé que chaque centre de soins procède à l'harmonisation stratégique avec une des deux stratégies et mette en œuvre des protocoles afin d'assurer une communication uniforme et cohérente des résultats des épreuves.
- i
- 3
Si le risque de diabète sucré gestationnel est élevé pour une patiente en s'appuyant sur plusieurs facteurs de risque, on devrait lui offrir de se soumettre au dépistage ou à une épreuve durant la première moitié de la grossesse, test ou épreuve que l'on répéterait entre la 24e et la 28e semaine de gestation si tout était normal au départ. Si, pour une raison ou une autre, ce premier test n'a pas été effectué ou s'il y a suspicion clinique d'apparition ultérieure de diabète gestationnel, un test de dépistage ou diagnostique devrait être effectué (II-2B).
- 4
Des soins visant à atteindre puis à maintenir l'euglycémie devraient être prodigués par une équipe multidisciplinaire aux femmes atteintes de diabète sucré préexistants ou gestationnels (II-2B).
- 5
Dans le cas des patientes atteintes de diabète sucré prégestationnel ou de diabète sucré gestationnel, il est recommandé d’évaluer l'effet du contrôle glycémique sur la croissance fœtale et le volume de liquide amniotique à compter de la 28e semaine à titre de référence et de faire par la suite une évaluation périodique de la croissance fœtale toutes les 3 à 4 semaines (II-2B).
- 6
Il est recommandé d'amorcer une évaluation hebdomadaire du bien-être fœtal à la 36e semaine en présence de diabète sucré prégestationnel et de diabète sucré gestationnel. Il est également raisonnable d'envisager une évaluation fœtale hebdomadaire chez les femmes atteintes de diabète sucré gestationnel traité par un régime alimentaire à compter de la 36e semaine. Les méthodes d’évaluation acceptables du bien-être fœtal à l'approche de l'accouchement peuvent notamment comprendre l'examen de la réactivité fœtale, l'examen de la réactivité fœtale accompagné de l'indice de liquide amniotique, la détermination du profil biophysique ou une combinaison de ces méthodes (III-A).
- 7
En présence de facteurs de comorbidité, comme l'obésité, des signes de contrôle sous-optimal de la glycémie, la macrosomie fœtale (> 90 %), un antécédent de mortinaissance, l'hypertension ou la macrosomie fœtale (< 10 %), une surveillance amorcée plus tôt et/ou plus fréquente de la bien-être fœtale est recommandée. Dans les cas où l'on soupçonne une restriction de la croissance fœtale, l'ajout de l’échographie Doppler de l'artère ombilicale et de l'artère cérébrale moyenne fœtale peut être utile (II-2A).
- 8
Les femmes enceintes atteintes de diabète sucré gestationnel ou de diabète sucré prégestationnel devraient se voir offrir le déclenchement du travail entre la 38e et la 40e semaine de gestation selon leur contrôle glycémique et d'autres facteurs de comorbidité (II-2B).
- 9
Chez les femmes atteintes d'un DSG insulinotraité et les femmes atteintes d'un diabète prégestationnel, la posologie et les indications pour l'administration d'une corticothérapie prénatale ainsi que les âges gestationnels auxquels elle peut avoir lieu devraient être les mêmes que celles recommandées pour les femmes non diabétiques (Skoll A, et coll., N° 364 La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales. J Obstet Gynaecol Can 2018;40:1219-39). Lorsque administré à des femmes atteintes d'un diabète préexistant ou mal contrôlé, la surveillance étroite de la glycémie de la mère est recommandée. Après la première dose de bétaméthasone, les lignes directrices de Diabète Canada recommandent les ajustements d'insuline suivants (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, et coll. « Diabetes and Pregnancy » Can J Diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82):
Jour 1: Augmenter la dose d'insuline du soir de 25 %
Jours 2 et 3: Augmenter toutes les doses d'insuline de 40 %
Jour 4: Augmenter toutes les doses d'insuline de 20 %
Jour 5: Augmenter toutes les doses d'insuline de 10 à 20 %
Jours 6 et 7: Diminuer progressivement les doses d'insuline aux niveaux d'avant les doses de bétaméthasone
- 10
Si cela n'a pas déjà été fait, pour les femmes à risque de travail prématuré à qui l'on doit administrer de la bétaméthasone, le test de dépistage et diagnostique du diabète sucré gestationnel devrait être effectué avant ou au moins 7 jours après l'administration de bétaméthasone (III-B).
- 11
Les femmes atteintes de diabète sucré gestationnel devraient se voir offrir un test réalisé au moyen d'une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g entre la 6e semaine et le 6e mois après l'accouchement pour détecter le prédiabète et le diabète (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, et al. Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82) (II-2A).
- 11.1
État normal
- i
Glycémie plasmatique à jeun < 6,1 mmol/L
- ii
Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion < 7,8 mmol/L
- iii
Hémoglobine glyquée < 6,0 %
- i
- 11.2
État prédiabétique
- i
Glycémie plasmatique à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L
- ii
Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion entre 7,8 et 11,0 mmol/L
- iii
Hémoglobine glyquée entre 6,0 % et 6,4 %
- i
- 11.3
Diabète sucré de type 2
- i
GPAJ ≥ 7,0 mmol/L
- ii
Glycémie plasmatique aléatoire ou glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion ≥ 11,1 mmol/L
- iii
Hémoglobine glyquée ≥ 6,5 %
- i
- 11.1
- 3
L'allaitement maternel est fortement recommandé après l'accouchement pour toutes les femmes atteintes de diabète sucré prégestationnel ou de diabète sucré gestationnel (II-2A).
- 1
Diabetes and Pregnancy
2018, Canadian Journal of DiabetesCitation Excerpt :There are additional potential benefits of induction of labour in diabetic pregnancies, including reduction of excess fetal growth, shoulder dystocia and caesarean section rate. One randomized controlled trial compared induction of labour with expectant management of labour at term (167). In this trial of insulin requiring GDM and pre-existing diabetes in pregnancies, expectant management after 38 weeks of gestation was associated with increased birthweight and macrosomia, but no change in caesarean section rate.
Timing of delivery in women with gestational diabetes mellitus: still an open question
2023, Italian Journal of Gynaecology and ObstetricsComparison of adverse maternal and perinatal outcomes between induction and expectant management among women with gestational diabetes mellitus at term pregnancy: a systematic review and meta-analysis
2023, BMC Pregnancy and Childbirth
- †
Reprints not available.
- a
From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California School of Medicine.